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Club d'Aviron de Rance 
 
 
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FORMULAIRE D'INSCRIPTION 2018-2019

Nom : ……………………………………………………… Prιnom : ………………………………………… 
Nι(e) le :…………………………………………………. N° de licence : …………………………………… 
Adresse :………………………………………………………………………………………………………… 
Code postal ………………………………………… Ville …………………………………………………… 
Tιl : ……………………………………………………………. 
Portable : ……………………………………………………………. 
Mail : ………………………………………………………………………………… 
Assurance complιmentaire MAIF : oui □ non □ 
 
□ Je dιclare avoir lu et pris connaissance du rθglement de l’association. 
□ Je suis assurι(e) dans le cadre de mes activitι sportives. 
 
Tarifs : 
- Cotisation annuelle adulte 145.00 € (de prιfιrence par chθque) 
- Cotisation ιtudiant 90.00 € 
(Paiement possible en plusieurs fois/ chθques vacances acceptιs) 
 
Piθces ΰ fournir : 
- Rθglement. 
- Certificat mιdical de moins d’un mois. 
- Certificat de natation ou attestation sur l’honneur ΰ remplir ci-dessous. 
………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………… 
Date et signature 
 
 
Club d’Aviron de Rance 
Centre Nautique Rance Frιmur 
Terrain de l’enclos 22490 Plouλr sur Rance 
www.avironderance.populus.org

 

(c) Club d'Aviron de Rance - Crιι ΰ l'aide de Populus.
Modifié en dernier lieu le 31.08.2018
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